Załącznik nr 2
do Zarządzenia Nr 25/2021
Wójta Gminy Wola Mysłowska
z dnia 22 lipca 2021 r.

OFERTA

na powierzenie realizacji zadania składana w trybie określonym w art. 14 i 15 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym

I. PODSTAWOWE INFORMACJE

Nazwa zadania, na które składana jest oferta.
Nazwa i adres podmiotu składającego ofertę oraz adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres siedziby.
Numer telefonu.
Numer rachunku bankowego podmiotu składającego ofertę.
Cele statutowe lub przedmiot działalności podmiotu składającego ofertę .

II. SZCZEGÓŁOWY SPOSÓB REALIZACJI ZADANIA

1. Cel realizacji zadania.

2. Termin realizacji zadania (termin realizacji oferowanego zadania powinien być zgodny z ogłoszeniem).

3. Szczegółowy opis sposobu realizacji zadania (zaplanowane działania powinny być spójne z harmonogramem i kosztorysem realizacji zadania).

4. Harmonogram działań w zakresie realizacji zadania (należy określić termin oraz godziny realizacji poszczególnych działań).

5. Miejsce realizacji zadania.

6. Opis beneficjentów zadania (opisać, czy zadaniem objęci zostaną beneficjenci wskazani w ogłoszeniu, informacja o sposobie ich rekrutacji).

7. Efektywność realizacji zadania (opisać zakładane efekty do osiągnięcia podczas realizacji zadania oraz narzędzia ewaluacji).

III. INFORMACJA O POSIADANYCH ZASOBACH RZECZOWYCH, KTÓRE ZOSTANĄ WYKORZYSTANE PRZY REALIZACJI ZADANIA

IV. INFORMACJA O ZASOBIE KADROWYM I KOMPETENCJACH OSÓB ZAPEWNIAJĄCYCH WYKONANIE ZADANIA A TAKŻE O ZAKRESIE OBOWIĄZKÓW TYCH OSÓB

V. INFORMACJA O WCZEŚNIEJSZEJ DZIAŁALNOŚCI PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO OFERTĘ, JEŻELI DZIAŁALNOŚĆ TA DOTYCZY ZADANIA OKREŚLONEGO W OGŁOSZENIU O KONKURSIE OFERT

VI. INFORMACJA O WYSOKOŚCI WNIOSKOWANYCH ŚRODKÓW

VII. DODATKOWE INFORMACJE

VIII. KOSZTORYS WYKONANIA ZADANIA

Lp.	Rodzaj kosztów	Wnioskowane środki finansowe

(w zł)
I.	Koszty merytoryczne
1)
2)
...
II.	Koszty administracyjne
1)
2)
...
III.	Ogółem:

........................	...............................................................................

(pieczęć podmiotu	(data i podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych	do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu) składającego ofertę)

Uprawniające do realizacji zadań z zakresu zdrowia publicznego zgodnie z art. 3 ust. 2 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (Dz. U. z 2019 r. poz. 2365 oraz z 2020 r. poz. 322 i 1492).

Kosztami merytorycznymi są koszty bezpośrednio związane z realizacją zadania. W przypadku potrzeby określenia większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.

Kosztami administracyjnymi są koszty związane z obsługą realizacji zadania. W przypadku potrzeby określenia większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.

Marta Antolik

2021-07-22