Załącznik nr 3 do Zarządzenia Nr 25/2021 z dnia 22 lipca 2021 r.

OŚWIADCZENIE *

Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………………………………….………………………………………………………………
(pieczątka/-i i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu)

Oświadczam, że nie stwierdzono niezgodnego z przeznaczeniem wykorzystania środków publicznych w stosunku do ………………………………………………………………

(nazwa podmiotu, adres)

……………………………………….………………………………………………………………

podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu)

Oświadczam, że nie byłem/am karany/a zakazem pełnienia funkcji związanych
z dysponowaniem środkami publicznymi oraz nie byłem/am karany/a za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe.

…………………………………………………………………………………………………………………

(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu)

Oświadczam, że……………………………………………………………………………….
(nazwa podmiotu, adres)

jest jedynym posiadaczem rachunku bankowego o numerze:…………………………………., na który zostaną przekazane środki na realizację zadania i zobowiązuję się go utrzymywać do chwili zaakceptowania rozliczenia tych środków pod względem finansowym i rzeczowym.

……………………………………………………………………………………………………
(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu)

Oświadczam, że otrzymana kwota środków finansowych przeznaczona zostanie na realizację zadania zgodnie z ofertą i w tym zakresie zadanie nie będzie finansowane z innych źródeł.

………………………………………………………………………………………
(podpis osoby upoważnionej do reprezentacji podmiotu)

Wola Mysłowska, dnia…………………………………………..

*w przypadku reprezentowania organizacji przez więcej niż jedną osobę, każda z osób składa odrębne oświadczenie.

Marta Antolik

2021-07-22