Załącznik nr 5 do Zarządzenia nr 25/2021 z dnia 22 lipca 2021 r.

SPRAWOZDANIE
z realizacji zadania w ramach
Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych
oraz Przeciwdziałania Narkomanii dla Gminy Wola Mysłowska na 2021 rok

składanego w trybie określonym w art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r.
o zdrowiu publicznym (Dz. U. z 2021 r., poz. 183)

I. Podstawowe informacje dotyczące sprawozdania

Rodzaj sprawozdania

Częściowe / Końcowe
Nazwa i adres oferenta

Okres za jaki jest składane sprawozdanie	1. Data rozpoczęcia:

2. Data zakończenia:
Nadany numer umowy
i data umowy
Nazwa zadania
Data złożenia sprawozdania

II. Sprawozdanie z wykonania zadania

Opis realizacji zadania z uwzględnieniem skali jego wykonania, szczególnie zawierający:

miejsce realizacji zadania,

grupę docelową wraz ze wskazaniem ilości adresatów zadania

informację czy zakładane cele i rezultaty zostały osiągnięte wraz z ich opisem

szczegółowy opis realizacji zadania\

III.	Sprawozdanie z wykonanie wydatków

Rozliczenie wydatków za rok …..…
Lp.	Rodzaj kosztu	Koszty zgodnie z umową

(w zł)	Faktycznie poniesione wydatki

(w zł)
LP	KOSZTY MERYTORYCZNE
LP	KOSZTY ADMINISTRACYJNE
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania

IV.	Dodatkowe informacje

................................................................. Data ........................................................

.................................................................

.................................................................

(podpis osoby upoważnionej lub podpisy

osób upoważnionych do składania oświadczeń

woli w imieniu oferentów

Marta Antolik

2021-07-22